Диагностика в психиатрии. Часть 1

Диагностика в психиатрии
Здравствуйте, Уважаемые Читатели. В сегодняшней статье я расскажу о том, как осуществлять диагностику в психиатрии.

Внимание! Чтобы быть в курсе последних обновлений, я рекомендую Вам Подписаться на мой Основной Ютуб-канал https://www.youtube.com/channel/UC78TufDQpkKUTgcrG8WqONQ, поскольку все новые материалы я делаю теперь в формате видеороликов. Также совсем недавно я открыл для Вас свой второй канал под названием «Мир Психологии», где публикуются краткие видеоматериалы на самые разные темы, освещаемые через призму психологии, психотерапии и клинической психиатрии.
Ознакомиться с моими услугами (ценами и правилами психологического онлайн-консультирования) Вы можете в статье «
Онлайн услуги психолога-психотерапевта».

Если Вы хотите понять, больны ли Вы (или кто-то из Ваших близких) какой-либо из форм шизофрении, то перед тем, как тратить море времени на чтение всех 20 статей данной рубрики, я настоятельно рекомендую Вам (для экономии Ваших сил и времени) посмотреть (причем желательно до конца) мой видеоролик на тему: «Почему на моем ютуб-канали и сайте НЕ будет больше материала по психиатрии? Как научиться проводить качественную диагностику психических заболеваний?»

Статья рассчитана на широкий круг читателей – всех, кто в той или иной степени интересуется психиатрией, а также на психологов и психотерапевтов. Хотя отмечу, что данный материал желательно использовать Только для Своей ЛИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ, а НЕ для постановки ПОЛНОГО и ТОЧНОГО ВРАЧЕБНОГО ДИАГНОЗА – ставить последний имеют право ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ВРАЧИ (психиатры, невропатологи, наркологи, сексопатологи, психотерапевты). Ну а в дела врачебные, равно как и в медицину, я НЕ лезу – диагнозы, которые ставятся в психиатрии, далеко НЕ всегда соответствуют истине, но не потому, что врачи ошибаются, а потому, что ТАК НАДО. Например, у больного дебютировала «шизофрения», и у него случился Первый приступ психоза, во время которого он попал в клинику. Казалось бы, все очевидно, однако диагноза «Шизофрения» после первого пребывания в стационаре врачи ему, как правило, НЕ ставят – оказывается, в медицинской братии есть такое негласное правило – «Шизофрению» с первого раза НЕ ставить. Делается это, во-первых, для того, чтобы морально-психологически подготовить родителей и родственников к тому, что в их семье появился психически больной человек, а во-вторых, чтобы в случае диагностической ошибки (которая хотя и маловероятна, но все-таки возможна) не испортить человеку жизнь – т.к. для того, чтобы оспорить и снять диагноз «Шизофрения» он должен пребывать в состоянии ремиссии (когда отсутствуют симптомы болезни) не менее ПЯТИ ЛЕТ. Вот так всё непросто в мире психиатрии.

Уважаемые Читатели, перед тем, как читать данную заметку, я рекомендую Вам ознакомиться с вводной статьей под названием «Психиатрические болезни», в которой я привел статистику психических расстройств, а также дал ряд важных определений (о том, что такое психиатрия, какой она бывает (большой и малой), что представляют собой общая и частная психопатология).

Ну а данную заметку я начну с того, что сегодня как про психиатрию в целом, так и про психиатров в частности, ходит огромное количество юморных баек и анекдотов, которые мягко, не соответствуют истине. Приведу несколько примеров.
«В псих. больнице построили бассейн и установили 5 метровую вышку. Ну, психи радостные прыгают. После плавания один псих забегает к другим и кричит: «Ребята, врачи сказали, если мы будем себя хорошо вести, то в бассейн еще и воду нальют».
Или: «Кто первым халат надел – тот и врач» :). Разумеется, это НЕ так :).
Также НЕ соответствует истине и довольно распространенная в интернете т.н. «Котоматрица». Комментировать ее с точки зрения клинической психиатрии, я не буду, но ерунда там, конечно, написана полная:
«Острый психоз – вы говорите с кошкой.
Острый галлюцинаторный психоз – вы говорите с несуществующей кошкой.
Паранойя – вы боитесь сболтнуть лишнего при кошке.
Шизофрения – кошка говорит внутри вас.
Неврастения – вы жалуетесь кошке, кошка молчит и игнорирует вас, вам это кажется совершенно невыносимым.
Маниакально-депрессивный психоз — ваша кошка вас не ценит.
Современный социальный психоз — ваша кошка зарегистрировалась Вконтакте, в facebook или в Одноклассниках и предложила вам дружбу.
Биполярное расстройство — Вы то плачете, утираясь кошкой, то хохочете, подбрасывая кошку к потолку.
Синдром навязчивых состояний — Вы не можете пройти мимо кошки, не погладив ее.
Истерия — Когда кошка выгибает спинку — вы делаете «мост».
Аутизм — Ваша кошка кажется вам невыносимо болтливой.
Депрессия — Кошка Вас не любит, не ценит, не уважает, и это Невыносимо».

В ответ на эти анекдоты врачи отвечают своими (для краткости приведу один): «Записка на дверях психиатра: С 29 декабря по 10 января – приёма не будет!
Все симптомы расстройств и способы их лечения есть в интернете. С Новым Годом!»

7944668844

Хотя, конечно, и в ряде «психиатрических» анекдотов есть полностью соответствующие истине:
«Доктор, у меня растроение личности – я думаю одно, говорю другое, а делаю третье». Врач: «Это доказывает лишь то, что Вы вполне нормальны!»
«Не было бы никакой Болдинской осени, если бы Пушкина в это время увидели наши психиатры». Действительно, это так, ведь Александр Сергеевич в то время как раз пребывал в состоянии т.н. «продуктивной гипомании» – расстройстве настроения, которое наблюдается, как правило, у «гипертимных психопатов», одним из которых являлся и наш великий русский поэт.
«Вопрос: Чем отличается Психиатр от псих. больного? Ответ: Психиатр живет дома». Я дополнил: «Но иногда ночует в психушке, а псих. больной живет в психушке, но иногда ночует дома :)».

Ну, шутки шутками, а саму статью я решил написать потому, что был глубоко возмущен теми глупыми и неверными диагнозами, которые у нас лепят везде и всем подряд! Особенно отличился здесь кинематограф. – Так, например, в фильме «Страх над городом» (1975) с Бельмондо, маньяку-преступнику кинорежиссеры поставили «диагноз» «параноидной формы шизофрении», хотя НИ ОДНОГО симптома шизофрении в фильме даже близко показано НЕ было, а сам преступник по факту является хитрым и безжалостным Шизоидным Психопатом. ПСИХОПАТОМ, а НЕ шизофреником!
Не далеко ушли от кинорежиссеров и составители т.н. «списков психологических фильмов». Подробнее об этих товарищах я напишу в статье «Шизофрения и раздвоение личности». Здесь же лишь коротко отмечу, что когда Вы просматриваете фильм из подобного «списка», то сильно рискуете даже близко НЕ увидеть клинической симптоматики анонсированного в них заболевания. Так, например, в раздел «списка» под названием «Шизофрения» попали такие фильмы, как «Бойцовский клуб» и «Остров Проклятых», хотя не вызывает НИКАКИХ сомнений, что в первом случае речь идет о Раздвоение Личности (которое возникло у главного героя вследствие психотравмы, полученной в раннем детстве от отца, не принимавшего его личность), а во втором – об экзогенно-психогенном реактивном психозе (подробнее я расскажу об этом в следующей статье о психиатрической диагностике, являющейся продолжением сегодняшней), возникшем, во-первых, на почве алкоголизма (экзогенная составляющая), а во-вторых, вследствие тяжелейшей психотравмы – убийстве собственной жены, которая до этого убила их детей (психогенная составляющая). Т.е. в Обоих фильмах Объективные и чисто Внешние Психологические причины, породившие заболевания, Очевидны. Так о Какой же шизофрении там может идти речь, тем более, что симптоматика шизофренического спектра расстройств в этих фильмах даже близко НЕ показана.

Критерии Психического Здоровья
Уважаемые Читатели, перед тем, как рассматривать нашу психику с точки зрения Психического Нездоровья (Патологии), т.е. различных отклонений от нормы, предлагаю вначале разобрать ее с точки зрения ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ. Для определения последнего обратимся к Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в которой прописано, что: «Психическое здоровье – это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия и эффективного функционирования для человека и для сообщества. Это основное понятие психического здоровья соответствует его широким и разнообразным интерпретациям в разных культурах».
Помимо определения, ВОЗ дает также и критерии психического здоровья. Далее я передаю слово российскому гештальттерапевту Илье Латыпову, который разобрал их более подробно:

«1. Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».
Если этого нет, то возникает клиническая деперсонализация и дереализация, когда собственное тело кажется чуждым, а на мир смотришь как будто со стороны или из-за толщи воды.
(Подробнее о деперсонализации Вы можете прочесть в статье «Формы вялотекущей шизофрении»; Ю.Л.).

2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
Иными словами, если ваше поведение в однотипных ситуациях предсказать невозможно – что-то не так с вашим психическим здоровьем.
(Уважаемые Читатели, хочу обратить Ваше внимание на слово «Однотипные» – очень важно НЕ путать его со словом ПОХОЖИЕ. Однотипной ситуацией будет такая, где практически все условия одинаковые (при этом следует учитывать, что двух полностью одинаковых ситуаций быть НЕ может). Например, в одно и то же время, в один и тот же день недели, примерно в одном и том же настроении Вы идете в одну и ту же хлебную будку и покупаете у одной и той же продавщицы хлеб, давая ей деньги без сдачи. В норме Вы даете деньги, получаете товар, не испытывая при этом никаких эмоций – т.е. на душе у Вас при этом спокойно. Но если Вы вдруг ни с того, ни с сего при этой простой операции испытаете панику или, не дай Бог, кинете продавщице мелочь в лицо – то с Вами явно что-то не в порядке, и необходимо выяснять, Вследствие Чего (по Какой Причине) у Вас неожиданно возникло данное ситуационное поведенческое или чувственное нарушение; Ю.Л.).

3. Критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам.
Я бы обозначил этот критерий как способность к самонаблюдению и самоанализу, к рефлексии. Снижение этой критичности, способности усомниться в собственной железобетонной уверенности в чем-либо — показатель того, что здоровье несколько ухудшается. Что-то вроде «психического насморка». При серьезном «гайморите» будет полная невозможность для человека оценивать как то, что он говорит и делает, так и оценивать последствия этих слов и дел.
(Здесь важно НЕ путать ситуацию, когда мы хотим похвастаться или выставить себя в наиболее выгодном свете и, вместо критического отношения к себе и результатам своей деятельности, стремимся преподнести этот результат, как нечто выдающееся или совершенное, без изъяна и критических замечаний. Такая ситуация НЕ является симптомом или критерием какого-либо психического отклонения – мы полностью отдаем себе отчет в том, что поступаем Так Специально; Ю.Л.).

4. Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
Вот тут некоторые проблемы, так как социальные требования и средовые воздействия — разные. За что там людей в советское время могли в психиатрическую клинику положить? Как раз за несоответствие мыслей и поведения диссидента социальным обстоятельствам.
(Более подробно о ляпах советской психиатрии я расскажу ниже; Ю.Л.). Иногда среда может быть явно психически нездоровой… Но в целом этот критерий можно так объяснить: если в ответ на ваш мягкий критический отзыв человек набросился на вас с диким криком «убью, гнида!!!», то его агрессия явно не адекватна силе вашего «средового воздействия».

5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
Здесь та же «заковырка», что и с предыдущим критерием. Если нормой станет «пятиминутка ненависти», то тогда тот, кто отказывается вести себя в соответствии с этой нормой, будет считаться психически нездоровым. По этому критерию хиппи явно какое-то психическое нездоровье подхватили 🙂

6. Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы.
Согласен. Если взрослый человек не способен к планированию жизни и совершать действия по их реализации, то речь идет о нарушениях функций лобных долей мозга. Такие люди крайне внушаемы, ими легко управлять, они не обладают собственной волей. (Часто так ведут себя Неустойчивые и Пограничные психопаты; Ю.Л.).

7. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Полностью согласен. Адаптивность, гибкость мышления и поведения — пожалуй, один из наиболее очевидных для меня критериев здоровья. К. Хорни когда-то писала о том, что поведение невротика отличается от здорового человека тем, что невротик в различных жизненных ситуациях использует одну и ту же, раз и навсегда заученную стратегию поведения. Например, ко всем женщинам относится так, как будто они его мать (и ведет себя соответственно)».

А вот еще некоторые критерии Психической Нормы:
1) Отсутствие бреда, галлюцинаций, расстройства сознания и других тяжелых нарушений, соответствующих психотическому регистру или дефектным состояниям. Подробнее о регистрах нарушений я расскажу во второй части диагностики в психиатрии.
2) Оптимальное функционирование человека, обуславливающее хорошее качество жизни (например, не бомж).
3) Хорошая социальная адаптация – не психопатия.
4) Хорошая интегрированность в общество, единство личности. Выше об этом уже было сказано.
5) Соблюдение определенных культурных норм. Это, конечно, весьма спорный и относительный пункт из критериев Психического Здоровья, однако все же какие-то общепринятые культурные нормы данного общества, так или иначе, но соблюдать мы должны. Здесь, наверное, можно сказать так: если мы НЕ хотим, но МОЖЕМ их соблюдать – это Норма, если Хотим, но НЕ можем – Патология.

И последнее определение Психического Здоровья – это такое состояние организма, при котором у человека сохраняется субъективно хорошее самочувствие, отсутствуют тягостные болезненные переживания, не нарушаются трудоспособность и социальная адаптация, отсутствует патологически развивающийся и бессимптомно протекающий психический процесс, который в обозримом будущем приведет к нарушениям функций адаптации и другим болезненным функциям. Например, таким процессом может являться шизофренический, – вследствие поломки на генном уровне, он запущен у человека буквально с рождения, и хотя само заболевание еще НЕ манифестировало (т.е. его симптоматика во всей красе себя еще НЕ проявила), со временем это неизбежно произойдет.
Ну а под Психическим Заболеванием понимают патологический процесс, имеющий свою Причину (Этиологию), четкие и строго определенные Механизмы Зарождения и Развития (Патогенез), а также свои признаки – Симптомы и Синдромы (о них я расскажу ниже), совокупность которых отражается в Клинической Картине болезни.

Но всегда ли норма точна и строго определенна? Как справедливо отмечает заведующий кафедрой Клинической Психологии ОНУ им. Мечникова, к.м.н., профессор Борис Григорьевич Херсонский, Психическая Норма весьма и весьма ВАРИАТИВНА. Приведу ряд примеров, взятых из его лекции по общей психопатологии.
1) Иногда Легкие Галлюцинации могут наблюдаться у человека при засыпании, сильной усталости, высокой температуре при гриппе. Однако человек при этом Психически ЗДОРОВ – без какой-либо психической патологии. Грань нормы и патологии здесь достаточно хрупкая. – Как писал советский психиатр П.Б. Ганнушкин: «Главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего, В ЖИЗНИ, т. е. относиться к так называемым душевно здоровым, так называемым нормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно нездоровым. Разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, ВОВСЕ НЕ ТАК УЖ ВЕЛИКА».
2) Во времена СССР, если к психиатру приходил человек с рассказом о космосе – это считалось патологией. Однако сейчас есть целые группы различных спиритуалистов, эзотериков, экстрасенсов и т.д. и т.п. – и психически больных людей среди них вполне может не оказаться (конечно, шарлатанов среди них предостаточно, но это, как говориться, к делу не пришьешь). – Здесь их «вера в космос» является Психической Нормой.
3) В учебнике «Психиатрия» 1988 года онанизм (ранее онанофобия) – являлся признаком психической патологии. Однако сейчас никому и в голову не придет включать онанизм в группу психических расстройств и записывать его, как признак болезни.
4) Гомосексуализм, ранее считавшийся расстройством сексуального влечения, также теперь НЕ является признаком психической патологии. Например, в тюрьме однополый партнер выполняет заместительную функцию или функцию социальной стратификации (системы признаков и критериев социального расслоения, положения в обществе; социальной структуры общества) – в самом низу на зоне находятся пассивные гомосексуалисты – т.н. «опущенные». И это НЕ имеет ничего общего к расстройству сексуального влечения. А в некоторых культурах гомосексуализм выступает даже как норма (например, в той же Древней Греции или Древнем Риме учителя спали со своими учениками).
5) Зоофилия (занятие сексом с животным), или Скотоложство также иногда является замещением – например, в странах средней Азии или Иране мужчина-подросток скорее потеряет девственность с овцой, нежели с девушкой.
6) В африканских странах шаманы являются святыми, а у нас такие личности, наоборот, скорее попали бы в разряд патологических. Зато раньше у нас т.н. «юродивые» (от старославянского «дурак, безумный») считались святыми, а на деле ими нередко оказывались психически больные люди.
7) В 60-80 годы в СССР врачи-психиатры часто ставили здоровым людям диагнозы болезни даже не злонамеренно, а просто потому, что мысли о вере в тот период считались недопустимыми.

А вот как охарактеризовал нормальность и ненормальность руководитель Самарского КРОСС-Клуба, психолог Павел Евлахов: «ВСЁ ОЧЕНЬ ПРОСТО: Нормальные ведут себя нормально, а ненормальные ведут себя ненормально. Но при этом ненормальные обычно не осознают своей ненормальности и считают себя абсолютно нормальными. А тех, кто нормальные, считают ненормальными. А признак нормальности — это Сомневаться в своей нормальности (верно; вспоминаем вышеперечисленные критерии ВОЗ; Ю.Л.), поэтому нормальные нередко думают – не являются ли они ненормальными, и пытаются найти признаки нормальности в ненормальном поведении ненормальных». Я согласен с Павлом, но к последнему предложению добавлю мысль о том, что нередко у нас Нормальные пытаются найти в Нормальных признаки Ненормальности. В частности, в ряде комментариев к различным статьям в моем блоге меня неоднократно называли психом, ненормальным, психически больным, идиотом, несущим бред и т.д., и т.п. – за 3.5 года ведения блога я собрал целую коллекцию подобных «диагнозов». Разумеется, грешат ими люди малограмотные и глупые – которые, как минимум, совершенно НЕ разбираются в симптомах клинической психиатрии. Уважаемые Читатели, но я уверен, что это – НЕ про Вас и что все Вы – люди умные и просто так, на ровном месте называть кого-то психом НЕ станете. – Лично я бы на Вашем месте поостерегся – и ладно, если ляпнешь такой «диагноз» психически здоровому, адекватному и интеллигентному невротику, но вдруг, не дай Бог, еще угадаешь (нарвешься на психически больного или психопата) – тогда точно проблем не оберешься – и по голове дать может, и ножом в подворотне пырнуть – за ними, как говорится, не заржавеет. Также следует отметить, что Публичное оглашение диагнозов (или даже их предположение) врачом (например, во время телевизионного эфира) Уголовно Наказуемо. Если кто-то кого-то обозвал шизофреником – за это, как говорится, и посадить могут.

Диагностика в психиатрии 3

Общая психопатология. Список психических расстройств
Переходя к психической патологии, коротко представлю Вашему вниманию список расстройств, включенных в раздел общей психопатологии. Расстройства:
интеллекта
мышления
восприятия
памяти
сознания
речи
эмоциональной сферы
волевой сферы
внимания
сна
поступков и влечений
деятельности
моторики
самооценки

Подробнее каждое из вышеперечисленных расстройств я разберу в отдельных статьях. Разумеется, терминов в последних будет много, но без этого, как говорится, Никуда. Недаром герой одноименного романа Джека Лондона, Мартин Иден, перед тем, как начать изучение науки, первым делом пошел в магазин и купил себе СЛОВАРЬ. Благо, сейчас, Уважаемые Читатели, от Вас даже этого НЕ потребуется – все заумные научные термины я поясняю тут же – по ходу статьи, но если Вам что-либо не понятно – Вы всегда можете задать мне вопрос в комментариях (подробнее о том, как правильно задать мне вопрос, Вы можете прочесть в статье «Психологическая помощь по чату»), или поискать ответ в интернете.

Говоря о диагностике в психиатрии, буквально два слова я вынужден сказать по поводу различия между такими науками, как Психопатология и Патопсихология. Объект изучения у них Один и тот же – общие закономерности распада психической деятельности. Принципиально Отличаются они в Методах и Базе Научения. Общая психопатология – клинический метод, теоретической базой которого является общая психопатология конца 19 века (К. Ясперс, 1914).
В свою очередь патопсихология использует в значительной степени непсихологические эксперименты и ее теоретической базой является современная психология во всем ее многообразии. Как правило, для диагностики используется аппарат тестовых методик. Для клинической психиатрии патопсихология является инструментом для анализа. Например, говоря языком Патопсихологии «по 4 шкале теста MMPI у исследуемого наблюдается то-то и то-то», а говоря языком психопатологии – «у пациента путем расспроса выявлен депрессивный синдром». Т.е. разнятся, по сути, Терминология и Методы исследования. Лично я патопсихологические диагностические методы в своей практике НЕ использую.

Симптомы и Синдромы
Как весьма точно указывает один из интернет-сайтов: «В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания (т.е. к КАКОЙ Именно болезни данный симптом относится; Ю.Л.)». Поэтому сейчас я перехожу к симптомам и синдромам, а точнее, к тому, Что последние собой представляют.
Симптом (от греч. случай, совпадение, признак) – простой, элементарный признак психического (да и любого другого) заболевания. Симптом, равно как и атом, является Неделимым по своей сути, т.е. его Нельзя разделить на несколько еще более мелких, элементарных признаков.
Какими бывают симптомы? Во-первых, по Значимости выделяют Специфический, Неспецифический и Патогномонический симптомы. Во-вторых, с точки зрения Специфичности Психической Патологии, выделяют Продуктивный и Негативный симптомы. В-третьих, по Наличию симптома в составе Синдрома и/или заболевания выделяют Облигатный (Обязательный), Дополнительный и Факультативный симптомы.
Специфическими являются те симптомы, наличие которых позволяет отсечь сразу много заболеваний. Например, наличие у больного галлюцинаций. Разумеется, только при одной болезни они быть не могут, однако круг диагностики резко сужается – сразу уходит множество заболеваний, и становится понятным, куда, как говорится, нужно копать. А если еще и удается установить причину (этиологию) возникновения данного специфического симптома, то проблема диагностики нозологической единицы (заболевания) решается достаточно быстро. Например, когда выясняется, что галлюцинации появились у алкоголика, который пару дней назад вышел из запоя (вот где скрывается этиология, или причина заболевания), то становится очевидным, что речь в данном случае идет об алкогольном делирии, или, как в народе говорят, о белой горячке.
В отличие от специфических, Неспецифические симптомы могут наблюдаться при сотне различных заболеваний. Например, повышение температуры тела на 1-2 градуса.
Патогномонический симптом – это симптом, при помощи которого можно Сразу Поставить Диагноз, т.е. установить ЧЕМ человек болен всего лишь по Одному-Единственному признаку. Количество таких симптомов во всей медицине весьма ограничено и встречаются они, как правило, при достаточно Редких Заболеваниях. Например, для выявления гепатолентикулярной дегенерации (встречается в среднем в популяции 3:100000), при которой нарушен метаболизм (обмен веществ) меди, достаточно посмотреть человеку в глаза – если на роговицах будет медь – тогда диагноз ясен.

Как верно отмечают Бухановский, Кутявин и Литвак в книге «Общая психопатология» (2003): «Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на Позитивные и Негативные».
Продуктивными, или Позитивными, или т.н. Плюс-Симптомами, или Продукцией в психиатрии называются такие клинические признаки болезни, которые в Норме у здорового человека Отсутствуют, а при Психопатологии Присутствуют. Иными словами, это симптомы, которые Добавляют что-то Нездоровое к Здоровой Психике. Позитивные симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем. К таким симптомам относятся, например, бред, навязчивости, галлюцинации, депрессия, сверхценные идеи, эпилептические припадки – в Норме их у нас НЕТ.
Негативными, или т.н. Минус-Симптомами в психиатрии называются такие клинические признаки болезни, которые Отнимают или Снижают какие-либо психические функции, нанося зачастую Необратимый ущерб нашей психике. Т.е. негативный симптом Забирает или Ухудшает то, что есть в Норме, способствует выпадению определенных функций психической деятельности. К таким симптомам относятся, например, амнезия (потеря памяти), апатия (безучастное, безразличное отношение ко всему окружающему), астения (слабость, усталость, вялость), разорванность мышления (когда предложения выглядят как бессвязный набор слов), психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие и другие.
Выражаясь метафорически, Продуктивный симптом можно уподобить Обыкновенной Простуде – это, безусловно, неприятно – болит горло, голова, текут сопли или заложен нос, может наблюдаться легкая температура – всего этого в Норме (когда мы здоровы) у нас НЕ наблюдается. Однако уже через 5-7 дней все ее симптомы БЕССЛЕДНО уходят, не нанося нашему организму сколько-нибудь существенного вреда. В отличие от продуктивного, Негативный симптом (в контексте тех же ОРЗ) можно уподобить УДАЛЕНИЮ миндалин. – Т.е. после того, как что-то Исчезло – заново оно уже НЕ появится. Разумеется, следует понимать, что негативный симптом в психиатрии – это НЕ полное Удаление (Пропажа) чего-либо, т.к. в ряде случаев психические функции частично и даже полностью поддаются восстановлению (например, к человеку возвращается утраченная память). В частности, как отмечает один из интернет-источников, «негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможна обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с Временным Прекращением функционирования отдельных систем». Однако последствия таких «удалений миндалин» все равно на порядок хуже, нежели «обычная простуда». – Например, человек, полностью утративший память, мгновенно становится инвалидом, тогда как, например, человек с навязчивыми страхами вполне способен к самостоятельной жизнедеятельности, нередко – довольно продуктивной и даже успешной.
В целом стоит отметить, что ЛЮБОЙ симптом является НЕГАТИВНЫМ. – Хороших, положительных симптомов в психиатрии, равно как и в любой другой отрасли медицины, НЕТ. Все они ПЛОХИЕ. Однако смысл разделения симптомов заключается в том, что продуктивные, как правило, характерны для Острых состояний и достаточно Хорошо поддаются медикаментозному лечению, тогда как негативные лечению практически не поддаются и означают Прогресс (Прогредиентность) Болезни – т.е. постепенное Ухудшение и Утяжеление состояния больного. Поэтому для врача, равно как и для психолога, работающего с психически больными или психопатами, очень важно определить, присутствует ли в клинической картине Негативная Симптоматика. – Как справедливо отмечает один из интернет-источников: «Негативная симптоматика (по сравнению с продуктивной нозологически специфичнее (т.е. по ней Легче определить, Чем человек болен, Какая Именно у него болезнь; Ю.Л.). В то же время она инертна (ее тяжесть, глубина нарастает НЕ сразу, а постепенно; Ю.Л.), инвариантна (неизменна) и относительно резистентна (устойчива) к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то, что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны: при изменении одних изменяются и другие». Поэтому достаточно интересной является взаимосвязь между продуктивными и негативными симптомами. Как отмечает Тиганов в «Руководстве по психиатрии» (1999): «В настоящее время большое значение в синдромологии придается взаимосвязи позитивных и негативных расстройств в структуре синдрома. Но этот вопрос не изучен полностью. Так, существовавшее в прошлом четкое разграничение между позитивными и негативными расстройствами сейчас считается относительным, и их реципрокность (процесс взаимодействия, при котором, если усиливается одно, то ослабляется другое; Ю.Л.) отмечается далеко не всегда. Например, экспансивный бред величия и богатства, оценивающийся как Позитивный психопатологический симптом, является одновременно свидетельством Глубоких Негативных расстройств». В то же время, в книге «Общая психопатология» Бухановский, Кутявин, Литвак авторы полагают, что «Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, Обратно Пропорциональное Соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее — позитивные». Т.е. мнения психиатров по этому поводу расходятся.
Также авторы справедливо отмечают, что «Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует Симптомокомплекс. Выделение его – следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен Разнообразными Факторами (т.е. НЕ только самой болезнью; Ю.Л.). Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд ЗАКОНОМЕРНО сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром» и «Симптомокомплекс может НЕ совпадать по количеству симптомов с Синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких синдромов». Поэтому важно НЕ путать Синдром с Симптомокомлексом – эти понятия НЕ тождественны, хотя добрая половина интернет-источников ошибочно утверждает обратное. Также Симптомокомплекс НЕ является Клинической Картиной заболевания – последняя включает в себя Исключительно признаки (симптомы и синдромы), относящиеся к Данной Конкретной Болезни, а НЕ всё подряд, как делает это Симптомокомплекс. Например, при диагностике человек жалуется на запоры, которые могут возникать при депрессии, однако самой депрессии у него Нет. В ходе расспроса выясняется, что запоры вызваны Неправильным питанием. Т.е. Симптомокомлекс на Текущий Момент Времени включает в себя Запоры, но к Клинической Картине Данный Симптом в Данном Конкретном Случае Никакого отношения НЕ имеет.
Синдром («совместный бег» симптомов) – достаточно Устойчивое СОЧЕТАНИЕ Симптомов, которое часто (однако не в 100% случаев) встречается при определенных патологических процессах (о том, что такое Процесс, я расскажу во второй части статьи о диагностике в психиатрии, которая называется «Психиатрическая диагностика»). Эти симптомы связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Т.е. Синдром – это Совокупность СВЯЗАННЫХ Между Собой Симптомов, которые отражают особенности развития болезни (патогенез). Например, совокупность таких симптомов, как:
1) краснота (покраснение);
2) отечность;
3) боль;
4) местное повышение температуры;
5) нарушение функций данной части тела жар
складываются в синдром Воспаления.
Уважаемые Читатели, с целью более простого понимания материала, я специально привел пример синдрома, НЕ имеющего Никакого отношения к клинической психиатрии. – Психиатрические синдромы, кроме депрессивного, в данной статье я разбирать НЕ буду. Более подробно я расскажу о них уже в других заметках.

Синдром является основной единицей Общей Психопатологии. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в СОВОКУПНОСТИ и ВЗАИМОСВЯЗИ с остальными симптомами – т.е. в Составе Синдрома. Как отмечает один из интернет-источников, «отдельные симптомы НЕ несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, т.е. выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами».
Синдромы, как и симптомы, также могут быть Специфическими и Неспецифическими, однако Патогномонических синдромов НЕТ.

Уважаемые Читатели, следует понимать, что Синдром это еще НЕ само Заболевание. Точнее, Синдром НЕ равно Заболевание. Так, приведенный мною выше Воспалительный Синдром может наблюдаться при сотне и даже тысяче самых различных заболеваний. И даже зная приблизительную локализацию воспаления, поставить точный диагноз по одному только воспалительному синдрому мы еще НЕ можем. – Например, если последний наблюдается в районе горла – то, разумеется, даже сузив круг предполагаемых болезней до отоларингологии, мы придем к выводу, что у больного может быть и грипп, и ангина, и обычная простуда, и тонзиллит, и ларингит, и фарингит и другие прелести жизни. Поэтому помимо ведущего, специфического синдрома очень важно, определить т.н. Нозологическую Единицу – т.е. Само Заболевание, являющееся ключевой единицей Частной Психопатологии (патологии, изучающей уже не отдельно взятые симптомы и синдромы, а непосредственно психические заболевания (с их Этиологией, Патогенезом и Клинической картиной)). Также подчеркну, что установление Нозологической Единицы еще НЕ является диагнозом. Т.е. как Синдром НЕ равно Нозологическая Единица, так и Нозологическая Единица НЕ равно Диагноз. Например, в качестве Нозологической Единицы может выступать Шизофрения, а в качестве диагноза, например, Параноидная Шизофрения F20.0. Подробнее о диагнозах я расскажу во второй статье о психиатрической диагностике, являющейся продолжением данной заметки.

Уважаемые Читатели, а сейчас я передаю слово коллективу авторов «Общей Психопатологии» (2003) Бухановскому, Кутявину и Литваку, которые расскажут о том, что представляют собой Облигатные (Обязательные), Дополнительные и Факультативные Симптомы.
«В структуре психопатологического состояния значимость симптомов различна. Определяющие индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на Обязательные (среди них есть Ведущие), Дополнительные и Факультативные.
(Облигатным считается симптом, наличие которого является СТРОГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ для данного синдрома или заболевания; Ю.Л.).
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они Появляются Раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в Последнюю очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах.
В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь один симптом, синдром носит название Простого (Малого).
(Соответственно, Сложным, или Большим принято считать синдром, у которого два и более симптома являются ведущими; Ю.Л.).
Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний.
Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Так, голотимические (обусловленные болезненным изменением настроения) бредовые идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в структуре депрессивного синдрома классического типа
(ведущим его симптомом является, как мы уже знаем, является тоска и сниженное настроение; облигатными симптомами депрессивного синдрома являются: 1) тоска и сниженный эмоциональный фон, сниженное настроение; 2) замедленный темп мышления; 3) пониженная двигательная активность; Ю.Л.), указывают на его психотический уровень, особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности недобровольной госпитализации. (Да, с депрессией шутки плохи; Ю.Л.).
Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия привходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних. Например, появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как выраженные соматовегетативные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., позволяет типировать его атипичный вариант, называемый ларвированной субдепрессией.
(Подробнее о депрессии я расскажу в соответствующей статье; Ю.Л.).
Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его здесь в конкретный вид, определить выраженность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы — структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их Синдромокинеза.
Синдромокинез — раздел семиотики (науки, исследующей свойства знаков, знаковых систем и их признаков), изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться Этапно (Непароксизмальные) и Мгновенно (Пароксизмальные).
(Подробнее об этом я напишу в статье о Расстройстве Сознания; Ю.Л.).

По степени структурной завершенности синдромы делятся на Развернутые и Абортивные
(Редуцированные (в которых симптоматика частично или полностью ушла; Ю.Л.), Неразвернутые (в которых симптоматика проявилась НЕ полностью, т.е. НЕ развернулась во всей своей красе; Ю.Л.)).
Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности.
В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется Абортивным.
Синдромотаксис – диагностический процесс, который использует динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их Взаимосвязи. Он характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в психическом заболевании. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках Патологического Процесса во Времени.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеления патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) Новых Ведущих Симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для прогредиентных заболеваний. Примером может служить синдромотаксис параноидной формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподобная симптоматика инициального этапа (например, фобии) сменяется простым психотическим бредовым синдромом… …Каждый вариант синдромотаксиса – специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т.е. несет в себе информацию, делающую возможными Реконструкцию Прошлого и Прогнозирование Будущего психопатологического состояния».

Уважаемые Читатели, я не зря останавливаюсь на данном моменте столь подробно. Для правильной диагностики в психиатрии он чрезвычайно важен. Необходимо понимать, что при одном заболевании синдромы могут быть разными и, более того, сменять один другого или сочетаться. – Допустим при Начальных стадиях параноидной шизофрении, она проявит себя синдромом Кандинского-Клерамбо, а на Исходе болезни – Апатико-Абулическим синдромом. У нас же на курсах по психиатрии половина группы (если не больше), не могла понять, почему Синдромы РАЗНЫЕ, а Заболевание ОДНО – почему у молоденькой девочки мы наблюдаем Синдром Кандинского, а у пожилой бабушки – апатико-абулический.

На этом на сегодня всё. Продолжение Вы сможете прочесть в статье «Психиатрическая диагностика».
Уважаемые Читатели, если Вы полагаете, что статья вышла длинной, объемной и запутанной (с обилием малопонятной терминологии) – то почитайте для сравнения ЛЮБОЙ учебник по психиатрии и, как говорится, почувствуйте разницу – как правило, в них написано в два, если не в три раза больше, и в сто раз запутаннее. Более того, 30-40% информации из данных учебников для полноценной диагностической практики ВООБЩЕ НЕ нужны – после первого общения с больным в этой информации попросту отпадает всякая необходимость, ибо написаны там совершенно Очевидные для Каждого вещи. Так стоит ли тратить уйму времени на их чтение и забивать ими свою голову? Решайте сами. Я же даю только то, что Действительно Необходимо в максимально Сжатом Формате.

2 комментария: Диагностика в психиатрии. Часть 1

  1. Александр Пологянц говорит:

    возможно типа Лучше бы психиатрия была под жёстким контролем полиции)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.